素材・製品公募 応募フォーム

下記フォームにご記入ください(一般の方からのご応募は受け付けておりません)
尚、応募いただいた情報につきましては、以下のガイドラインに沿った取扱いを致します。

  1. 1. お申し込み内容を確認させていただき、求める製品として有望と判断される場合には2週間程度を目処にこちらからご連絡申しあげます(残念ながら、当社の公募方針に合致しなかったり、求める製品と異なると思われる場合には、結果をご報告しない場合もございますので、あらかじめご了承ください)。

  2. 2. ご記入いただいた内容は、当社データベースに登録し、今後のヘルスケア関連製品に関するお取引の参考資料として活用させていただきます。

  3. 3. 応募内容は、当社でのみ活用させていただきます。外部に開示することはございません。

  4. 4. こちらのフォームで入力する情報は暗号化により保護されています。
    当社における個人情報の取扱いについてさらに詳細な情報をお知りになりたい場合はこちらよりご確認ください。

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応募フォーム

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ご提案内容について(ご注意:半角カナ文字は使用できません)

(ご注意:半角カナ文字は使用できません)

  1. 1. ご提案の件名(コンセプトなど)をご記入ください。
    (40文字以内。例:「新規育毛素材」など )

    ご提案内容の件名をご記入ください。

    ご提案内容の件名は40文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

  2. 2. ご提案内容(素材又は、完成した商品等)をご選択ください。

    ご提案内容をご選択ください。その他を選択された場合は、その内容をご記入ください。

    ご提案内容は20文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

  3. 3. ご提案内容の製品カテゴリーをご選択ください。

    カテゴリーをご選択ください。その他を選択された場合は、その内容をご記入ください。

    カテゴリーは20文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

  4. 4. ご提案内容の主な領域・薬効群をご選択ください。

    主な領域・薬効群をご選択ください。その他を選択された場合は、その内容をご記入ください。

    主な領域・薬効群は20文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

  5. 5. ご提案内容の長所をご選択ください。

    主な特長をご選択ください。その他を選択された場合は、その内容をご記入ください。

    主な特長は20文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

  6. 6. ご提案内容の詳細(消費者にとってのベネフィットや、新規性・優位性・特許の有無など)をご記入ください。

    ご提案内容の詳細をご記入ください。

    ご提案内容は100文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

    半角カナ文字は使用できません。

    (100文字以内)

貴社について※必須」は記入必須項目です。

  • 業種※必須

    業種をご選択ください。該当がない場合 その他 をご選択ください。

  • 会社名※必須

    会社名をご記入ください。

    会社名は100文字以内でご記入ください。

  • フリガナ※必須

    フリガナをご記入ください。

    フリガナは100文字以内でご記入ください。

    フリガナは全角カタカナでご記入ください。

  • 郵便番号(半角)※必須

    郵便番号をご記入ください。

    郵便番号は8文字以内でご記入ください。

    郵便番号が不適切です。正しい郵便番号をご記入ください。

  • 住所※必須

    住所をご記入下さい。

    住所は200文字以内でご記入ください。

  • 部署名※必須

    部署名をご記入ください。

    部署名は100文字以内でご記入ください。

  • 担当者名※必須

    担当者名をご記入ください。

    担当者名は100文字以内でご記入ください。

  • フリガナ※必須

    フリガナをご記入ください。

    フリガナは100文字以内でご記入ください。

    フリガナは全角カタカナでご記入ください。

  • 電話番号(半角)※必須

    電話番号をご記入ください。

    電話番号は30文字以内でご記入ください。

    電話番号が不適切です。正しい電話番号をご記入ください。

  • FAX番号(半角)

    FAX番号は30文字以内でご記入ください。

    FAX番号が不適切です。正しいFAX番号をご記入ください。

  • メールアドレス
    (半角)※必須

    メールアドレスをご記入ください。

    メールアドレスは50文字以内でご記入ください。

    メールアドレスが不適切です。正しいメールアドレスをご記入ください。
    よくある原因:不要なスペースがある、「.(ドット)」が「,(カンマ)」になっている

  • ホームページ

    ホームページは200文字以内でご記入ください。

    ホームページが不適切です。正しいホームページをご記入ください。

  • 資本金(半角)※必須

    資本金をご記入ください。

    資本金は9文字以内でご記入ください。

    資本金が不適切です。9桁以内の数字でご記入ください。

     万円
  • 設立年月日

    設立年月日は50文字以内でご記入ください。

  • 主要取引先(50文字以内)

    主要取引先は50文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

  • 主要製品(50文字以内)

    主要製品は50文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)

  • その他特記事項(50文字以内)

    その他特記事項は50文字以内でご記入ください。(ご記入された文字数は文字です。)